Zwrot kosztów leczenia w praktyce Towarzystw Ubezpieczeniowych, a dostęp do lekarzy na NFZ

W sytuacji, kiedy zostaniemy poszkodowani wypadku komunikacyjnym, naszym najwyższym celem jest, aby jak najszybciej powrócić do zdrowia oraz uzyskać dostęp do świadczeń medycznych. Wówczas należne zadośćuczynienie i odszkodowanie schodzą na drugi plan. Jednak, gdy dostęp do lekarza jest utrudniony, a koszty leczenia prywatnego zaczynają przerastać poszkodowanego, zaczyna się nierówna walka z Towarzystwem Ubezpieczeniowym, w którym sprawca wypadku miał wykupioną polisę OC.

Podstawę prawną działań w tym zakresie stanowi art. 444 § 1 k.c. Polski ustawodawca opowiada się za zasadą pełnego odszkodowania, czyli pełnego wyrównania uszczerbku majątkowego w odniesieniu do wszelkich szkód, jakie poniósł poszkodowany. Zgodnie z tym przepisem, w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty, jeżeli są one niezbędne i celowe, np. wydatki na środki farmaceutyczne, sanitarne, opiekę lekarską, pobyt w zakładzie leczniczym, itp.

Każdy z nas na pewno niejednokrotnie miał okazję skorzystać ze świadczeń medycznych w ramach NFZ. Niejednokrotnie zmuszeni jesteśmy jednak, z uwagi na odległe terminy w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia, skorzystać z prywatnej praktyki lekarskiej. Utrwalone orzecznictwo i poglądy doktryny prawa przyznają osobie poszkodowanej w wyniku wypadku, zwrot kosztów leczenia w ramach prywatnej praktyki lekarskiej. Zgodnie z Uchwałą Sądu najwyższego z 19.05.2016 r. świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego OC posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia i rehabilitacji poszkodowanego, które nie są finansowane ze środków publicznych.

Jak widać zatem poszkodowany ma prawo wyboru, w jakim systemie organizacyjno-prawnym może dojść do poddania się przez niego leczenia i rehabilitacji. Osoba taka powinna udowodnić poniesione koszty celowe, pozostające w związku przyczynowym z doznaną szkoda, przy czym „celowość kosztów” oznacza także potrzebę poddania się odpłatnemu leczeniu w placówkach prywatnych i konieczności wykazania także poszczególnych rodzajów tych kosztów. Jest to oczywiście kwestia, której nikt nie neguje, a poszkodowani przesyłają do Towarzystw Ubezpieczeń faktury, historię choroby ze wskazanymi skierowaniami i zaleceniami, kartę zabiegów rehabilitacyjnych.

W tym jednak zakresie kreatywność argumentacji Towarzystw Ubezpieczeniowych, zmierzających do odmówienia zwrotu kosztów poniesionych na leczenie prywatne, jest zaskakująca.

Standardowa odpowiedź w zakresie odmowy zwrotu kosztów prywatnego leczenia Ubezpieczycieli zwykle sprowadza się do sformułowania, że owo leczenie mogło odbyć się w ramach NFZ. Dalej – że koszty poniesione dotyczą leczenia zmian chorobowych, a nie urazowych – gdy tymczasem poszkodowani doznali np. urazów skrętnych kręgosłupa, a dokumentacja wskazuje wprost na rozpoznanie urazów po wypadku. Nadto, Towarzystwa Ubezpieczeniowe przerzucają na osoby poszkodowane obowiązek wykazania, że leczenie nie mogło odbyć się w ramach NFZ, żądając przedstawienia stosownego zaświadczenia o odległych terminach wizyt. Oczywiście poradnie medyczne nie chcą wystawiać takich zaświadczeń.

Kiedy już wyczerpią się te podstawowe „wymówki” Ubezpieczycieli, żądają oni, aby poszkodowani udowodnili, że leczenie w ramach prywatnej praktyki przynosi lepsze efekty, niż to na NFZ. TU wskazują również, że osoba poszkodowana powinna czynić starania o zminimalizowanie szkody i dbać o interesy sprawcy tak, jak o swoje własne (!) pomijając zupełnie fakt, iż osoba taka winna również zrobić wszystko, aby przywrócić swój stan zdrowia do stanu z przed wypadku zwłaszcza, że szkoda wyniknęła w winy Ubezpieczonego w danym Towarzystwie Ubezpieczeń sprawcy zdarzenia, co reguluje wyraźnie art. 363 kodeksu cywilnego:

Tym samym, doznając krzywdy w wyniku wypadku nie ze swej winy, mimo że mamy prawo wrócić do zdrowia sprzed wypadku jak najszybciej korzystając z oferty prywatnej służby zdrowia, musimy się liczyć z tym, że Towarzystwo Ubezpieczeń pomimo obowiązujących już regulacji prawnych będzie weryfikować czy leczenie było zasadne.

 – Poszkodowani, którzy powierzyli nam prowadzenie swojej sprawy, od początku wiedzą jak będzie przebiegała likwidacja szkody ze strony Towarzystwa Ubezpieczeń i jaką w związku z tym należy przyjąć procedurę w zakresie ubiegania się o zwrot kosztów prywatnego leczenia, aby uniknąć decyzji odmownych. W sytuacji kiedy mamy do czynienia z bardzo poważnymi w skutkach uszkodzeniami ciała, koszty leczenia oraz rehabilitacji, sprzętów zaopatrzenia medycznego niejednokrotnie są bardzo wysokie – mówi Katarzyna Piechówka, współwłaścicielka Kancelarii Odszkodowawczej MERITUM Sp.j. z Bielska-Białej. 

– Proszę sobie wyobrazić sytuację młodego chłopaka, który w wyniku wypadku doznał całkowitego przerwania rdzenia kręgowego. Po tak ciężkim urazie wymaga on stałego intensywnego leczenia w specjalistycznych poradniach min neurologicznej, neurochirurgicznej, ortopedycznej, codziennej rehabilitacji, wizyt u psychologa, psychiatry, oraz innych lekarzy specjalistów, zaopatrzenia w sprzęt medyczny, wózek etc. W tej sprawie Towarzystwo Ubezpieczeń początkowo stwierdziło, że dostęp do rehabilitacji jest wystarczający w ramach oferty NFZ, a prywatne leczenie pomimo zaleceń specjalistów nie będzie refundowane z powodu braku zasadności oraz konieczności takich wizyt. Według lekarza opiniującego na zlecenie Ubezpieczyciela ilość rehabilitacji oraz wizyt lekarskich w ramach NFZ jest wystarczająca, a prywatne wizyty których dostępność w ramach NFZ jest utrudniona oraz bardzo odległa w czasie jest zbędna. Inny młody chłopak, którego sprawę prowadzimy, jako jedyny z pasażerów z którymi podróżował przeżył wypadek komunikacyjny, doznając również ciężkich urazów oraz ogromnej traumy. W tej sprawie zdaniem Towarzystwa Ubezpieczeń nie wymagał on wizyt u psychiatry, bo jak czytamy w uzasadnieniu: „(…) trauma jest normalnym zjawiskiem, które minie”, tym samym Ubezpieczyciel odmówił zwrotu kosztów leczenia prywatnego w postępowaniu polubownym. Obie sprawy są w toku. Skierowaliśmy je do rozpatrzenia przed sądem – mówi Bogusława Trojak, prawnik Kancelarii Odszkodowawczej MERITUM sp.j.

Sprawy o zadośćuczynienie i odszkodowanie należne poszkodowanym z tytułu polis ubezpieczeniowych sprawców, nie są proste. Warto korzystać w takich sytuacjach z pomocy profesjonalnego pełnomocnika, który podejmie się arbitrażu w sprawie.

Autor: Bogusława Trojak,
Kierownik Działu Prawnego MERITUM sp.j.